신청서 양식

※ 반드시 아래 첨부된 양식에 맞춰 작성한 신청서와 개인정보 수집 ․ 이용 동의서 스캔본

(서명 혹은 날인 必)을 제출하시기 바랍니다.

※ 작성된 신청서의 파일명은 아래 예시를 참고해주세요.

예시) 서울OO초등학교 신청서

신청서 항목

기입 방법

신청

학교

학교명

․ 학교명 앞 지역 포함 기입 (ex. 서울파라초등학교)

주 소

․ 도로명 주소 기입

연락처

․ T : 직통번호를 권장하며, 직통번호가 없을 시 학교 내선번호 포함한 대표번호 기입

․ M : 신청교사의 휴대폰 번호 기입

소 속

․ 신청교사와 해당 장애학생이 소속되어 있는 특수학급명과 학생 수 기입

교사명

․ 해당 장애학생을 담당하는 특수교사명 기입

이메일

․ 학교에서도 열람 가능한 E-mail 주소 기입

신청 프로그램

․ 아래 보기와 수업지도안을 참고하여 원하는 프로그램명 기입

<보기>

프로그램명	대상학년	장애유형
우리는 친구, 뻐끔	초등 1 ~ 3학년	지적장애 포함한 장애일반
나랑 같이 놀자	초등 2 ~ 4학년	지적장애
준호가 사라졌어요!	초등 2 ~ 4학년	자폐성장애

희망 교육일

․ 가장 선호하는 날짜부터 3순위까지 기입

․ 선호 날짜 선정 불가 시 대체 가능한 월, 일, 요일을 자유롭게 표현

(ex. 4월 2주차 모두 가능, 5월 매주 금요일 가능)

신청학급

․ 1일 1개 프로그램으로 2개 학급 교육이 원칙

교육시간

․ 2교시에 첫 번째 학급, 3교시에 두 번째 학급 교육 진행

․ 학교마다 수업시간에 차이가 있으니, 수업시간 정확히 기입

․ 시간대 변경은 담당자 문의 바람

필요정보

․ 강사들이 참고하여 극 내용 혹은 후속 활동에 반영하므로 최대한 자세히 기입

2021 장애인식개선사업‘버디&키디’순회교육 인형극 신청서

신청학교 정보	학교명	서울○○초등학교			소속	통합지원반 (○명)
	주소				교사명
	연락처	T. 000-000-0000(000)	M. 010-0000-0000		이메일	@
프로그램				희망 교육일	1순위	○월 ○일
신청학급 ①		○학년 ○반 (○명)			2순위	○월 ○일
		□ 완전통합 □ 부분통합			3순위	○월 ○일
신청학급 ②		○학년 ○반 (○명)		시간	2교시	00:00 ~ 00:00
		□ 완전통합 □ 부분통합			3교시	00:00 ~ 00:00
장애학생 특성		※ 각 신청학급에 있는 장애아동의 특성 및 학교생활, (장애인식에 관한) 학교 및 학급 분위기, 강사 유의점 등 자세하게 작성해주세요. · 특히 자폐 아동의 경우, 아동이 가지고 있는 특별한 감각 특성과 그에 따라 나타날 수 있는 학급 내에서의 문제점 등을 간단히 기술 (ex. 소리, 빛, 냄새 민감 등) 1. <O학년 O반> / ○○장애 ○급 남(여)학생 - 2. <O학년 O반> / ○○장애 ○급 남(여)학생 -
통합 분위기		1. <O학년 O반> - 2. <O학년 O반> -
위와 같이 2021 장애인식개선사업 ‘버디&키디’ 순회교육 인형극 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인) 재단법인 파라다이스복지재단 귀하

개인정보 이용 ‧ 수집 동의서

파라다이스복지재단(이하 ‘재단’)은 귀하의 개인정보를 소중하게 생각하며, 『버디&키디 순회교육』 참여를 위해 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 받고자 합니다.

[개인정보 수집‧이용 동의]

① 개인정보 수집 및 이용 목적

: 『버디&키디 순회교육』 참여 신청 본인 확인

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 연락처

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 『버디&키디 순회교육』 종료 후 1년

※ 정보주체자의 삭제 요구가 있을 경우 지체 없이 파기합니다.

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 프로그램 참여에 제한될 수 있습니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까?  □ 예      □ 아니오

2021년    월    일

신청자 :              (인)

(재)파라다이스복지재단