No. 2015 -	아이소리앙상블 음악아카데미 단원 신청서

인적사항	이 름			성 별	남 / 여
	생년월일	년 월 일 ( 세)
	학 교	(유치원 / 학교) 학년 반
	주 소
	연락처	집 휴대폰
신청 동기	알게 된 경로
	기대하는 점
관련정보	인공와우/보청기 시기(연령)	좌 : 년 월 일 / 세 개월 우 : 년 월 일 / 세 개월
	인공와우/보청기 관련 특이사항
	청능 및 언어치료	기관명	내용		기간
음악적 경험	음악 및 악기 경험	활동 내용			활동 기간
	음악 및 노래에 대한 반응
	기타 특이 사항	* 단체나 모임 참가 등 과거 또는 현재 인공와우와 관련한 단체나 모임활동 내용 기재
위와 같이 아이소리앙상블 입단을 신청합니다. 년 월 일 성명 : 이사장 귀하